Expediente Clinico
Nombre del Paciente
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Cedula o Pasaporte
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Fecha de Nacimiento
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Sexo
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Femenino
Masculino
Correo
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Historia Clinica – Marque con una X si aplica:
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Presión Alta
Diabetes
Asma
Rinitis alérgica
Cáncer de piel
Herpes
Consumo de Cigarrilos
Si
No
¿Antecedentes familiares de cáncer de piel?
Si
No
Cirugias:
¿Tiene colocado un marcapasos o algún implante metalico?
Si
No
Alergias:
Medicamentos
Cosmeticos
Detalle:
Se encuentra usted actualmente:
Embarazo
Lactancia
Medicamentos actuales:
Aspirina o anticoagulantes
Anticonceptivos
Suplementos vitamínicos o compuestos
Herbales
Otros Medicamentos
Firma
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Fecha
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